1- إعداد عقد إدارة وثائق تأمين طبي (من خلال شبكة طبية تابعة لشركة إدارة برامج علاج طبي):
قامت اللجنة العامة لتأمينات الرعاية الصحية وفقا لتوجيهات المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات والمسئوليات بإعداد مقارنة بين عقد إدارة الرعاية الصحية المعد من قبل الهيئة العامة للرقابة المالية وبين العقد المقترح (التعديلات) والذي قامت اللجنة بإعداده وذلك لإيضاح الإضافات التي قامت بها اللجنة. وقد قامت اللجنة بتنفيذ قرار المجلس وانتهت دراسة اللجنة الي ان الغرض من تعديل عقد شركات إدارة الرعاية الصحية ( TPA ) لإدارة وثائق التأمين الطبي هو:
• التطور في السوق المصري حيث ان العقد المعتمد من الهيئة العامة للرقابة المالية منذ 7 سنوات.
• تنظيم العلاقة بين شركات التأمين وشركات الإدارة بما ينعكس بالنفع على إرضاء العملاء ومستوى الخدمة المقدمة وتحسين نتائج هذا الفرع التأميني حيث يندرج تحت هذا البند التالي:
– مدى كفاءة شركات الإدارة وضرورة توافر معايير معينة للتعامل معها.
– المدة التي يتم فيها إرسال المطالبات لشركات التأمين.
– مستوي المراجعة الطبية والمالية.
– قوة وثبات مقدمي الخدمة الطبية.
– التزام جميع الأطراف بسداد مستحقات كل طرف في أوقات محددة.
– ضرورة الشفافية والإفصاح عن نسب الخصومات الممنوحة من مقدمي الخدمة الطبية إلى شركات إدارة الرعاية الصحية.
– القدرة على التحكم ومراجعة التعويضات والتدقيق الفعلي وتوفير البيانات بأسرع وقت في اي وقت تطلب فيه هذه البيانات.
– تقديم مخالصة نهائية كل 3 شهور حفاظا على حقوق جميع الأطراف.
– عدم السماح لشركات الإدارة بإدارة نفس العميل مع شركة تأمين أخرى إلا بعد 12 شهر من انتهاء العقد.
وتم عرض هذه النتيجة على المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات والمسئوليات والمجلس التنفيذي لتأمينات الأشخاص وتكوين الأموال، وانتهى المجلسين إلى الموافقة على المشروع المقترح بشأن دراسة عقد إدارة وثائق التأمين الطبي على أن يتم إرساله للهيئة للاعتماد، وفى ضوء ارسال مشروع العقد للهيئة فقد ورد من الهيئة بعض الملاحظات التي قامت لجنة الرعاية الصحية بدراستها.
2- دراسة مسودة مشروع قانون تنظيم نشاط التأمين والإشراف والرقابــة:
قامت اللجنة بدراسة مسودة مشروع قانون تنظيم نشاط التأمين والإشراف والرقابة وما تضمنه من فصل خاص يتناول التأمين الطبي المتخصص وما يرتبط به من أنشطة. وذلك على النحو التالي:
المادة (68): يختص مجلس إدارة الهيئة بالترخيص بإنشاء شركات تأمين متخصصة يقتصر غرضها على مزاولة التأمين الطبي بنوعيه (قصير وطويل الأجل)، ويحدد مجلس إدارة الهيئة الحد الأدنى لرأس المال المصدر والمدفوع بالكامل لتلك الشركات بما لا يقل عن ستين مليون جنيه. ولا يخل ذلك بقواعد الملاءة المالية التي يصدرها مجلس إدارة الهيئة. ولا يجوز تخفيض رأس مال تلك الشركات إلا بموافقة من مجلس ادارة الهيئة وبشرط ألا يقل عن الحد الأدنى المشار إليه في الفقرة الأولى من هذه المادة.
مادة (69): يتم تسجيل تلك الشركات وفروعها الجغرافية ومنافذ تسويق وتوزيع وثائقها في سجل خاص يُعد لهذا الغرض بالهيئة، وذلك بعد أداء رسم للهيئة مقداره كالاتي:
عشرين ألف جنيه عن المركز الرئيسي وعشرة ألاف جنيه عن كل فرع وخمسة الأف جنيه عن كل منفذ تسويق أو توزيع وثائق التأمين. ويتعين الحصول على موافقة رئيس الهيئة قبل بدء إنشاء كل فرع أو منفذ وقبل الافتتاح للتعامل.
مــادة (70): يُعرف نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بأنه النشاط الذي تتولى من خلاله الشركة إدارة برامج الرعاية الصحية كطرف ثالث بين شركة التأمين والمؤمن له، لصالح المستفيدين. ويخضع نشاط شركات إدارة برامج الرعاية الصحية لإشراف ورقابة الهيئة، وذلك وفقاً للضوابط والقواعد الصادرة عن مجلس إدارة الهيئة.
مادة (71): لا يجوز لأي شركة مزاولة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية إلا بعد الحصول على ترخيص بذلك من الهيئة والقيد لديها في سجل يعد لهذا الغرض ويكون تأسيس تلك الشركات وقيدها والترخيص لها بمزاولة النشاط وفقاً للشروط والقواعد والإجراءات التي يصدر بها قرار من مجلس إدارة الهيئة.
ويشترط أن يقتصر غرض الشركة على مزاولة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية ولرئيس الهيئة وقف أي شركة عن مزاولة هذا النشاط إذا تمت مزاولته دون ترخيص أو مزاولته في غير الغرض المرخـص له بذلك على أن يتضمن قرار الوقف غلق المكان الذي تتــم مزاولة النشاط فيه بالطريق الإداري.
مـادة (72): يجــب أن تتخذ شركة إدارة برامج الرعاية الصحية شكل شركة مساهمــة ويحـــدد مجلس إدارة الهيئــة الحـــد الأدنـــى لرأس المال المصدر والمدفــوع بالكامـــل لتلك الشركــات بما لا يقل عن عشرين مليون جنيه.
ولا يخل ذلك بقواعد الملاءة المالية التي يصدرها مجلس إدارة الهيئة. ولا يجوز تخفيض رأس مال تلك الشركات إلا بموافقة من مجلس إدارة الهيئة وبشرط ألا يقل عن الحد الأدنى المشار إليه في الفقرة الأولى من هذه المادة.
رأي اللجنة: رأت اللجنة التأكيد على ما جاء بهذه المواد.
مادة (73): يصدر بتسجيل شركة التأمين الطبي وشركة إدارة برامج الرعاية الصحية والترخيص لها بمزاولة النشاط قرار من مجلس إدارة الهيئة خلال شهر من تاريخ استيفاء شروط التسجيل، وُينشر هذا القرار في الوقائع المصرية على نفقة الشركة وتقوم الهيئة بتسجيل الشركة في السجل المُعد لذلك.
رأي اللجنة: رأت اللجنة أهمية تحديد المدة الخاصة باستيفاء مستندات التسجيل وايضا ما هو الموقف في حالة عدم صدور القرار في الفترة المحددة.
مادة (74): يصدر مجلس إدارة الهيئة قراراً بتحديد رسوم القيد بالهيئة بما لا يجاوز خمسون ألف جنيه بالنسبة لشركات التأمين الطبي، وخمسة وعشرون ألف جنيه بالنسبة لشركات إدارة برامج الرعاية الصحية “.
مادة (75): تتولى الهيئة الإشراف والرقابة على تلك الشركات وفقاً لأساليب تقييم وإدارة المخاطر وقواعد الملاءة المالية الواردة بأحكام هذا القانون ولائحته التنفيذية وبما يتفق وطبيعة نشاط كل منها.
ويصدر مجلس إدارة الهيئة القواعد والضوابط والإجراءات المنظمة لقواعد الفحص واختبارات الملاءة المالية وكذا النماذج والعقود الواجب اعتمادها من الهيئة قبل العمل بها”.
مـــادة (76): تخضع شركات التأمين الطبي فيما يتعلق برسوم الإشراف والرقابة لذات الأحكام الخاصة بشركات التأمين والواردة بالمادة ( 222 ) من هذا القانون. كما تؤدى شركات إدارة الرعاية الصحية للهيئة الرسم المقرر بتلك المادة.
مــادة (77): تخضع شركات التأمين الطبي الواردة في هذا الباب لذات الأحكام المقررة بالنسبة لشركات التأمين المرخص لها بالعمل في الفروع الواردة بالمادة (2) من هذا القانون وذلك في كل ما لم يرد به نص خاص بشأن تلك الشركات في هذا القانون، وبما لا يخل بطبيعة الأنشطة التي تزاولها تلك الشركات.
رأي اللجنة: رأت اللجنة التأكيد على ما جاء بهذه المواد.
3- دراسة اساليب الغش والتدليس في خدمات التأمين الطبي:
عرض على اللجنة الدراسة الخاصة بأساليب الغش والتدليس في خدمات التأمين الطبي حيث استعرضت اللجنة أثر الاحتيال على نتائج التأمين الطبي وأن من أهم الأسباب التي تؤثر بشكل سلبي في نتائج محافظ التأمين الطبي هو الاحتيال في الحصول على الخدمة بما في ذلك سوء الاستخدام لذا فقد تم توضيح ما هو مفهوم الاحتيال وأمثلته وطرق وأساليب محاربته وطرق تحجيم الخسائر الناجمة عنه من خلال النقاط التالية:
• تعريف الاحتيال وإساءة الاستخدام.
• الاحتيال وإساءة استخدام التأمين الطبي.
• الاحتيال وإساءة الاستخدام من قبل موفر الخدمة.
وقد اوصت اللجنة بأهمية اتخاذ الإجراءات التالية لتجنب عملية الغش والاحتيال في التأمين الطبي:
• وضع اجراءات دقيقه لتسليم واستلام مستندات تقديم الخدمة الطبية.
• تقييم الاتصال الإلكتروني ما بين مقدم الخدمة والشركة.
• تأمين الكارت الطبي بوجود علامات خاصه وكذا المستندات.
• وجود فريق متخصص من المراقبين الاخصائيين لمتابعه ومراقبه النشاطات المتعددة لمستخدمي الشبكة الطبية.
• اعداد قائمه بكافة اسماء القائمين بمثل هذه العمليات المخالفة وتوزيعها بشكل دوري على كافة شركات التامين والرعاية الصحية لتجنب التعامل معهم في المستقبل.
• التصدي لحالات الغش والتزوير بكل حسم من قبل شركات التامين والرعاية الصحية بالتعاون مع الجهات الرقابية.
• توفير نظام الكرتوني جيد حديث للكشف عن التزوير في المطالبات من حيث ” الرموز – الحروف – التكاليف – التغطية – التحمل “.
• تدريب موظفي المطالبات على أحدث النظم للكشف عن الاحتيال.
على ان يتم عرض هذا الموضوع بشيء من التفصيل في جلسة مستقلة عند عقد الندوة الخاصة بأعمال اللجنة لما له من أهمية كبيرة في الـتأثير على نتائج الشركات في فرع الـتأمين الطبي.
4- دراسة وضع حلول لمشاكل شركات التأمين التي تمارس التأمين الطبي في السوق المصري:
3.1 مشاكل التسويق والاكتتاب:
تدارست اللجنة عدم وجود وعى كافي لدى الكثير من العملاء على أهمية التأمين الطبي مما يتطلب جهود كبيرة لنشر الوعي التأميني حيث اكدت اللجنة أن هذه المشكلة عامة بمعظم فروع التأمين بالسوق المصري وتشمل ايضا فرع التأمين الطبي. ورأت اللجنة ان الحلول المثلى لمواجهة هذه المشكلة ما يلي:
• إعـــداد نـــدوات ولقــــاءات مباشــــرة بعمــــلاء الشركــــة الحاليين والمستهدفين بغرض التواصل المباشر للتوضيح بأهمية التأمين والتزامات كل طرف والتغطيات والاستثناءات والاشتراطات.
• عمل دورات تدريبية متخصصة لوسطاء التأمين لرفع الوعي لديهم بأهمية التأمين الطبي وكيفية استخدام مزايا التأمين الطبي والمزايا التي تعود على المؤمن لهم في حالة عدم اساءة استخدام المزايا التأمينية الممنوحة وأخيرا التعريف التام بالمنتجات التأمينية التي يقوم الوسيط بترويجها حيث أنهم المتصل الرئيسي بالعملاء.
• دعوة مديري الموارد البشرية بالشركات (العملاء) للمشاركة في الدورات التدريبية الخاصة بالتأمين الطبي.
• استخدام وسائل الإعلام المختلفة والمطبوعات لزيادة درجة الوعي لدى العملاء.
• إعادة صياغة شروط واشتراطات الوثائق الخاصة ببرامج التأمين الطبي بحيث تصبح مبسطة وأكثر وضوحا لتجنب المشاكل مع العملاء بالمستقبل.
3.2 عدم وجود عدد كافي من وسطاء التأمين المتخصصين في تسويق التأمين الطبي:
تدارست اللجنة طبيعة سوق التأمين المصري من حيث ثقافه الوسطاء وأنواع التأمين المختلفة والوعى التأميني للعملاء وكذا العمولات ونسبها وسهولة تحصيلها كلها امور تجعل من الصعوبة بمكان وجود وسطاء متخصصين بفرع معين من فروع التأمين ولا سيما في ظل الظروف المحيطة بسوق التأمين الطبي بمصر .ولكن يمكن منح الوسطاء كود خاص كوسيط تأمين طبي من الهيئة ولا يسمح لأحد التعامل مع شركات التأمين في مجال التأمين الطبي بدون هذا الكود ولا يمنح هذا الكود إلا بعد استيفاء الوسيط لشروط ومتطلبات الهيئة العامة للرقابة المالية من الحصول على شهادات معينه أو دورات تدريبيه أو درجة علميه لا يقل الوسيط عنها.
3.3 وجود العديد من شركات الرعاية الصحية التي تمارس نشاط الـ HMO وتقوم بعمل شركات التأمين مما يؤدى الى وجود منافسة ضارة بالإضافة الى عدم خضوع هذه الشركات لرقابة الهيئة العامة للرقابة المالية:
في البداية يجب تصحيح المفهوم الخاطئ والمنتشر في الوسط التأميني عن HMOs حيث أنه وطبقا للتعريف الصحيح لتلك المنشآت في البلاد التي تعمل بها والتي أنشئت لأغراض محددة والتي يكون الأساس فيها هو تعيين بعض مقدمي الخدمة كموظفين لديها أو التعاقد مع أخرين بمبلغ ثابت عن كل مشترك لتقديم الخدمات الطبية المطلوبة بغض النظر عن قيمة الخدمة الطبية وهذا الاسلوب او الطريقة capitation fees( أي تحصيل مبلغ محدد نظير كل فرد في منظومه HMO ) أما ما يتم ممارسته في مصر في الوقت الحالي ويحمل نفس المسمى فهو اشبه بما تمارسه شركات التأمين المصرية من تحمل للخطر ولكن بصورة غير قانونية .
وعموماً فان القانون الموحد للتأمين الجديد والجاري عرضه على مجلس الوزراء سوف يقنن اوضاع هذه الشركات بشروط والتزامات محددة.
3.4 عدم تفعيل القائمة السوداء الخاصة بالعملاء بشكل كامل ودقيق على بوابة الهيئة العامة للرقابة المالية:
الأساس في تلك المشكلة لا يكمن في عملية تطبيق القائمة السوداء بل يكمن في الاتي:
• رفض العديد من شركات التأمين العمل بتلك القائمة خوفا على عملائهم وخصوصا أن معظم عملاء التأمين الطبي لديهم محافظ تأمينات عامة بتلك الشركات ويتم الادعاء بان التأمين الطبي نوع من انواع تأمين المجاملة لباقي انواع تأمينات الممتلكات ويجوز تحمل خسائره مقابل مكاسب باقي انواع التأمين.
• التطبيق الأمثل لشركات التأمين لحماية الشركة والسوق معا من أمثال هؤلاء العملاء هو تطبيق سياسة اكتتابيه سليمه لهذا المجال وكذلك أسس ومعايير تسعير مبنيه على بيانات دقيقة ومعتمدة من العميل، كما يتم إدراج شرط صريح بالوثيقة أن أي بيانات مغلوطه أو غير سليمة مقدمة من العملاء بغرض الحصول على مزايا أعلى أو تكلفة أقل يعطى شركة التأمين الحق في إلغاء العقد بل ومقاضاة العميل لتحميله أي خسائر مالية ناتجة عن هذا الفعل.
4- النظر في الدراسة التحليلية لفرع التأمين الطبي خلال الفترة من 1/7/2016 حتى 30/6/2018:
استكمالاً للدراسة الدورية التحليلية لنتائج فرع التامين الطبي بالسوق المصري والتي تهدف للوقوف على نتائج اعمال الفرع المذكور طبقا للبيانات الواردة بالكتاب الإحصائي السنوي للهيئة العامة للرقابة المالية، حيث استكملت اللجنة الدراسة عن الثلاث سنوات الأخيرة خلال الفترة من 1/7/2016 حتى 30/6/2018.
اولاً: عدد الشركات العاملة بالسوق:
الزيادة 2017/2018 2016/2017 البيان
2 19 17 ممتلكات
– 7 7 حياة
ملحوظة: بلغت مساهمه الشركات الجديدة في صافي الاقساط لعام 2018/2019 نسبه 0.25%.
ثانيا: صافي الاقساط: ( الارقام بالألف جنيه )
معدل النمو 2017/ 2018 2016/2017 البيان
48.3% 1,821,406 1,228,145 ممتلكات
(0.65%) 1,163,701 1,171,364 حياة
24.4% 2,985,107 2,399,509 الإجمالي
ملاحظات:
• زيادة استحواذ شركات الممتلكات على الحصه السوقية بمعدل حوالي 24.4%.
• تحقيق شركات الحياة معدل نمو سلبي بنسبه (0.65) %.
• الزيادات في الاقساط والتي حققت معدل نمو إجمالي للسوق ككل بنسبه تقترب من 25% ولا توجد أي بيانات توضح ما إذا كانت هذه الزيادات نتيجة دخول مشتركين جدد ام زيادة ناتجه عن التضخم وارتفاع اسعار الخدمات والتي تؤثر بدورها على اسعار التامين الطبي.
ثالثاً: صافي التعويضات : (الارقام بالألف جنيه )
معدل نمو 2017/2018 2016/2017 البيان
48.7% 1,221,617 821,598 ممتلكات
13.4% 805,929 710,750 حياة
32% 2,027,546 1,532,348 الإجمالي
ملحوظة: الزيادات في صافي التعويضات المسددة بفروع الممتلكات نتيجة طبيعية للزيادة في قيمة صافي الاقساط ونسبة الزيادة في البندين واحدة تقريباً (اصدارات – تعويضات).
رابعاً: العائد على الاستثمارات المخصصة: ( الارقام بالألف جنيه )
معدل نمو 2017/2018 2016/2017 البيان
%54.5 127,241 82,330 ممتلكات
39.7% 79,521 56,919 حياة
48.5% 206,762 139,249 الإجمالي
ملحوظة: على الرغم من انه من المفترض ان يكون العائد على الاستثمارات المخصصة بفروع الحياة يفوق مثيله بفروع الممتلكات حيث يكون اغلب استثمارات الحياة طويلة الاجل، إلا أن التامين الطبي بفروع الحياة تتم مزاولته على اساس سنوي (367 يوم) كما في تأمينات الممتلكات.
خامساً: العمولات وتكاليف الانتاج: (الارقام بالألف جنيه )
معدل النمو 2017/2018 2016/2017 البيان
% 53.4 – 488,974 – 318,708 – ممتلكات
32.7% – 96,622 – 72,810 – حياة
49.5% – 585,596 – 391,518 – الإجمالي
ويلاحظ من الجدول السابق ان نسبه العمولات وتكاليف الانتاج الاقساط الصافية خلال العامين بلغت في الممتلكات 19.2%، وفى الحياة 16.8 %.
سادساً: فائض النشاط التأميني: ( الارقام بالألف جنيه )
معدل النمو 2017/2018 2016/2017 البيان
(130%) – (189,705) – 82,425 – ممتلكات
130% – 156,491 – 68,175 – حياة
78% – ) 33,214( – 150,600 – الإجمالي
ومن الجدول السابق يتضح ما يلي:
• هناك انهيار شديد لفائض النشاط التأميني بفروع الممتلكات مما ادى الى تحوله الى عجز في النشاط بلغ ما يقرب من (190) مليون جنيه في العام الاخير وفى نفس الفترة حقق وسطاء التامين مكتسبات تبلغ (489) مليون جنيه، مما يتطلب ضرورة اعاده النظر في اسس واليات الاكتتاب ببعض فروع الممتلكات وكذا نسبة العمولات وتكاليف الانتاج.
• في المقابل حققت شركات الحياة معدل نمو في النشاط التأميني في العام الأخير بلغ 130% بحوالي (156.5) مليون جنيه مقابل حوالي (96.6) مليون جنيه عمولات وتكاليف انتاج.
وقد انتهت اللجنة بعد استعراض البيانات الى ان نتائج فرع التأمين الطبي أفضل في شركات الحياة عنها في شركات الممتلكات لذا توصى اللجنة بأهمية ان تقوم شركات تأمينات الممتلكات بإعادة النظر في التسعير والشروط العامة وجدول المزايا مع أهمية إعادة النظر في بند المصروفات العمومية وتكاليف الإنتاج وذلك حتى يتم تحسين النتائج.
ثانيا : إنجازات عام 2020
1. الانتهاء من عقد إدارة وثائق تأمين طبى من خلال شبكة طبية تابعة لشركة إدارة برامج علاج طبي.
تنفيذا لخطة عمل اللجنة ومنها البدء بتحديث عقد إدارة وثائق تأمين طبى من خلال شبكة طبية تابعة لشركة إدارة برامج علاج طبي ( TPA ) بما يتناسب مع المتغيرات الجديدة بالسوق ووضع المعايير للحد من تجاوزات شركات الإدارة مع شركات التأمين .
فقد انتهت اللجنة من صياغة العقد ووضع التعريفات لكافة الأطراف ذات الصلة ووضع ضوابط للسداد والمراجعة الدورية وواجبات ومسؤليات كل طرف من اطراف العقد وتم ارساله للهيئة العامة للرقابة المالية فى صورته النهائية تمهيداً للعمل به بين الشركات 0
